عرض مصدر كبد دهني حاد أثناء الحمل

{{معلومات مرض
}}
'''الكبد الدهني الحاد أثناء الحمل''' أحد مضاعفات [[حمل|الحمل]] النادرة التي تهدد الحياة والذي يحدث في الثلث الثالث أو في الفترة ما بعد الولادة.<ref name="HinHinKo">{{استشهاد بدورية محكمة|عدة مؤلفين=Ko H, Yoshida EM|عنوان=Acute fatty liver of pregnancy|صحيفة=Canadian Journal of Gastroenterology|المجلد=20|العدد=1|صفحات=25–30|سنة=2006|pmid=16432556|doi=10.1155/2006/638131|pmc=2538964}}</ref> يعتقد أن يكون سببه اضطراب استقلاب [[حمض دهني|الأحماض الدهنية]] من قبل [[ميتوكندريون|الميتوكوندريا]] في الأم، الناجم عن نقص سلسلة طويلة من 3-هيدروكسي أسيل-كوإنزيم أ ديهيدروجيناز (LCHAD).<ref name="Bellig">{{استشهاد بدورية محكمة|مؤلف=Bellig LL|عنوان=Maternal acute fatty liver of pregnancy and the associated risk for long-chain 3-hydroxyacyl-coenzyme a dehydrogenase (LCHAD) deficiency in infants|صحيفة=Advances in Neonatal Care|المجلد=4|العدد=1|صفحات=26–32|سنة=2004|pmid=14988877|doi=10.1016/j.adnc.2003.12.001}}</ref> سابقًا، اعتُبرت الحالة قاتلة عالميًا،<ref name="Mjahed">{{استشهاد بدورية محكمة|عدة مؤلفين=Mjahed K, Charra B, Hamoudi D, Noun M, Barrou L|عنوان=Acute fatty liver of pregnancy|صحيفة=Archives of Gynecology and Obstetrics|المجلد=274|العدد=6|صفحات=349–353|سنة=2006|pmid=16868757|doi=10.1007/s00404-006-0203-6}}</ref> لكن العلاج المكثف، الذي يهدف إلى تحقيق استقرار وضع الأم بإعطائها السوائل الوريدية ومنتجات الدم تحسبًا [[ولادة|للولادة]] المبكرة، قد حسن [[مآل (طب)|الإنذار]].<ref name="ACG">{{استشهاد بدورية محكمة|مؤلف=Riely CA|عنوان=Liver disease in the pregnant patient. American College of Gastroenterology|مسار=https://archive.org/details/sim_american-journal-of-gastroenterology_1999-07_94_7/page/1728|صحيفة=The American Journal of Gastroenterology|المجلد=94|العدد=7|صفحات=1728–1732|سنة=1999|pmid=10406228}}</ref>

== العلامات والأعراض ==
عادةً ما يتجلى الكبد الدهني الحاد أثناء الحمل (أو الشحام الكبدي الحملي) في الثلث الثالث من الحمل، لكن قد يحدث في أي وقت في النصف الثاني من الحمل، أو في [[نفاس|النفاس]]، أي فترة ما بعد الولادة.<ref name="HinHinKo" /> بشكل وسطي، يظهر المرض خلال الأسبوع ال35 أو 36 من الحمل. تكون الأعراض المعتادة لدى الأم غير محددة وتشمل الغثيان والإقياء أو [[فقدان الشهية|القهم]] (فقدان الشهية) وآلام البطن؛ قد يكون العطش المفرط أول أعراض دون تداخل مع أعراض الحمل الطبيعية؛<ref name="Riely">{{استشهاد بدورية محكمة|مؤلف=Riely CA|عنوان=Acute fatty liver of pregnancy|مسار=https://archive.org/details/sim_seminars-in-liver-disease_1987-02_7_1/page/47|صحيفة=Seminars in Liver Disease|المجلد=7|العدد=1|صفحات=47–54|سنة=1987|pmid=3296215|doi=10.1055/s-2008-1040563}}</ref> ومع ذلك، قد يحدث يرقان وحمى لدى نحو 70% من المرضى.<ref name="HinHinKo" /><ref>{{استشهاد بدورية محكمة|عدة مؤلفين=Riely CA, Latham PS, Romero R, Duffy TP|عنوان=Acute fatty liver of pregnancy. A reassessment based on observations in nine patients|مسار=https://archive.org/details/sim_annals-of-internal-medicine_1987-05_106_5/page/703|صحيفة=Annals of Internal Medicine|المجلد=106|العدد=5|صفحات=703–6|سنة=1987|pmid=3565968|doi=10.7326/0003-4819-106-5-703}}</ref>

لدى المصابين بالمرض الحاد، قد تحدث حالة [[ما قبل الإرجاج]]، والتي تشمل [[ارتفاع ضغط الدم]] وتراكم السوائل (الوذمة).<ref name="Riely" /> قد تتطور الحالة لتشمل أجهزة أخرى، بما في ذلك [[قصور كلوي حاد|الفشل الكلوي الحاد]]<ref>{{استشهاد بدورية محكمة|عدة مؤلفين=Koroshi A, Babameto A|عنوان=Acute renal failure during acute fatty liver of pregnancy|صحيفة=Nephrology Dialysis Transplantation|المجلد=17|العدد=6|صفحات=1110–1112|سنة=2002|pmid=12032205|doi=10.1093/ndt/17.6.1110|doi-access=free}}</ref> [[اعتلال دماغي كبدي|والاعتلال الدماغي الكبدي]]<ref>{{استشهاد بدورية محكمة|مؤلف=Aggarwal R|عنوان=Hepatic encephalopathy in pregnancy|صحيفة=Indian Journal of Gastroenterology|المجلد=22 Suppl 2|صفحات=S78–80|سنة=2003|pmid=15025263}}</ref> [[التهاب البنكرياس|والتهاب البنكرياس]].<ref name="Pancreas">{{استشهاد بدورية محكمة|عدة مؤلفين=Moldenhauer JS, O'brien JM, Barton JR, Sibai B|عنوان=Acute fatty liver of pregnancy associated with pancreatitis: a life-threatening complication|مسار=https://archive.org/details/sim_american-journal-of-obstetrics-and-gynecology_2004-02_190_2/page/502|صحيفة=American Journal of Obstetrics and Gynecology|المجلد=190|العدد=2|صفحات=502–505|سنة=2004|pmid=14981397|doi=10.1016/j.ajog.2003.09.022}}</ref> يعد [[سكري كاذب|مرض السكري الكاذب]] أيضًا أحد مضاعفات هذه الحالة.<ref>{{استشهاد بدورية محكمة|عدة مؤلفين=Kennedy S, Hall PM, Seymour AE, Hague WM|عنوان=Transient diabetes insipidus and acute fatty liver of pregnancy|صحيفة=BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology|المجلد=101|العدد=5|صفحات=387–91|سنة=1994|pmid=8018608|doi=10.1111/j.1471-0528.1994.tb11909.x}}</ref>

تلاحظ العديد من الاضطرابات المخبرية في الكبد الدهني الحاد أثناء الحمل. ترتفع [[اختبارات وظائف الكبد|إنزيمات الكبد]]، إذ تتراوح انزيمات ناقلة أمين الأسبارتات و ناقلة أمين الألانين من الارتفاع البسيط إلى 1000 وحدة دولية/لتر، لكن عادةً ما تبقى ضمن نطاق 300-500.<ref name="HinHinKo" /> يكون [[بيليروبين|البيليروبين]] مرتفع في معظم الحالات. غالبًا ما يرتفع [[فوسفاتاز قلوي|الفوسفاتاز القلوي]] أثناء الحمل بسبب إنتاجه من [[مشيمة|المشيمة]]، لكنه قد يكون أكثر ارتفاعًا في هذا المرض.<ref name="ACG" /> قد تشمل الاضطرابات الأخرى ارتفاع عدد خلايا الدم البيضاء ونقص سكر الدم وارتفاع معلمات التخثر، بما في ذلك النسبة المعيارية الدولية، وانخفاض [[فيبرينوجين|الفيبرينوجين]].<ref name="ACG" /><ref name="ACG" /><ref name="Riely" /> قد يحدث [[تخثر منتشر داخل الأوعية]] لدى نحو 70% من المرضى.<ref name="HinHinKo" />

يظهر التصوير [[موجة فوق صوتية|بالأمواج فوق الصوتية]] في البطن ترسب الدهون في الكبد، ولكن العلامة المميزة لهذه الحالة هي التنكس صغير الحويصلات الدهني، الذي لا يظهر بالتصوير بالأمواج فوق الصوتية.<ref>{{استشهاد بدورية محكمة|عدة مؤلفين=Castro MA, Ouzounian JG, Colletti PM, Shaw KJ, Stein SM, Goodwin TM|عنوان=Radiologic studies in acute fatty liver of pregnancy. A review of the literature and 19 new cases|صحيفة=The Journal of Reproductive Medicine|المجلد=41|العدد=11|صفحات=839–43|سنة=1996|pmid=8951135}}</ref> في الحالات النادرة، قد تحدث مضاعفات بسبب تمزق أو نخر الكبد، والتي يمكن كشفها بالتصوير بالأمواج فوق الصوتية.

== الفزيولوجيا المرضية ==
ازدادت القدرة على فهم أسباب الكبد الدهني الحاد أثناء الحمل بفضل التقدم في مجال الكيمياء الحيوية للميتوكوندريا. يؤدي نقص إنزيم LCHAD (3-هيدروكسي أسيل-كوإنزيم أ ديهيدروجيناز) إلى تراكم الأحماض الدهنية متوسطة وطويلة السلسلة. عندما يحدث هذا لدى [[جنين حي|الجنين]]، تدخل الأحماض الدهنية غير المستقلبة إلى الدورة الدموية للأم عبر المشيمة، وتتجاوز قدرة إنزيمات أكسدة الأحماض الدهنية لدى الأم.<ref name="Tein">{{استشهاد بدورية محكمة|مؤلف=Tein I|عنوان=Metabolic disease in the foetus predisposes to maternal hepatic complications of pregnancy|صحيفة=Pediatric Research|المجلد=47|العدد=1|صفحات=6–8|سنة=2000|pmid=10625076|doi=10.1203/00006450-200001000-00005|doi-access=free}}</ref> عزل الجين المسؤول عن LCHAD، ووجد أن الطفرة الأكثر شيوعًا الموجودة في الكبد الدهني الحاد أثناء الحمل هي [[طفرة مغلطة|الطفرة المغلطة]] E474Q.<ref>{{استشهاد بدورية محكمة|عدة مؤلفين=IJlst L, Oostheim W, Ruiter JP, Wanders RJ|عنوان=Molecular basis of long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase deficiency: identification of two new mutations|صحيفة=Journal of Inherited Metabolic Disease|المجلد=20|العدد=3|صفحات=420–422|سنة=1997|pmid=9266371|doi=10.1023/A:1005310903004|مسار= http://www.kluweronline.com/art.pdf?issn=0141-8955&volume=20&page=420|مسار أرشيف= https://web.archive.org/web/20211123085612/http://www.kluweronline.com/art.pdf?issn=0141-8955&volume=20&page=420|تاريخ أرشيف=2021-11-23}}{{وصلة مكسورة}}</ref> يورث نقص LCHAD بسيادة متنحية وغالبًا ما تكون الأمهات متغايرات [[اقترانية زيجوتية|الزيجوت]] بالنسبة للطفرة الممرضة.<ref>{{استشهاد بدورية محكمة|عدة مؤلفين=Wanders RJ, Vreken P, den Boer ME, Wijburg FA, van Gennip AH, IJlst L|عنوان=Disorders of mitochondrial fatty acyl-CoA beta-oxidation|صحيفة=Journal of Inherited Metabolic Disease|المجلد=22|العدد=4|صفحات=442–487|سنة=1999|pmid=10407780|doi=10.1023/A:1005504223140|مسار= http://www.kluweronline.com/art.pdf?issn=0141-8955&volume=22&page=442|مسار أرشيف= https://web.archive.org/web/20211123085614/http://www.kluweronline.com/art.pdf?issn=0141-8955&volume=22&page=442|تاريخ أرشيف=2021-11-23}}{{وصلة مكسورة}}</ref>

== التشخيص ==
عادةً ما يُشخص مرض الكبد الدهني الحاد أثناء الحمل على أسس سريرية من قبل الطبيب المعالج، ولكن قد يكون التفريق بينه وبين الحالات الأخرى التي تصيب الكبد أمرًا صعبًا.<ref name="HinHinKo" /> يُشخص الكبد الدهني الحاد أثناء الحمل في حال وجود اليرقان مع ارتفاع أقل في إنزيمات الكبد، وارتفاع تعداد خلايا الدم البيضاء، والتخثر المنتشر داخل الأوعية، ولدى المرضى السريريين.<ref name="ACG" />

قد توفر [[خزعة الكبد]] تشخيصًا نهائيًا،<ref>{{استشهاد بدورية محكمة|مؤلف=Brunt EM|عنوان=Liver biopsy interpretation for the gastroenterologist|صحيفة=Current Gastroenterology Reports|المجلد=2|العدد=1|صفحات=27–32|سنة=2000|pmid=10981000|doi=10.1007/s11894-000-0048-2}}</ref> لكن لا يمكن إجراؤها دائمًا، لأنها تزيد احتمال حدوث نزف في الكبد الدهني الحاد أثناء الحمل.<ref>{{استشهاد بدورية محكمة|عدة مؤلفين=Castro MA, Goodwin TM, Shaw KJ, Ouzounian JG, McGehee WG|عنوان=Disseminated intravascular coagulation and antithrombin III depression in acute fatty liver of pregnancy|صحيفة=American Journal of Obstetrics and Gynecology|المجلد=174|العدد=1 Pt 1|صفحات=211–216|سنة=1996|pmid=8572009|doi=10.1016/S0002-9378(96)70396-4}}</ref> غالبًا ما تجرى الاختبارات لاستبعاد الحالات المشابهة الأكثر شيوعًا، التي تشمل التهاب الكبد الفيروسي<ref>{{استشهاد بدورية محكمة|عدة مؤلفين=Pang WW, Lei CH, Chang DP, Yang TF, Chung YT, Huang MH|عنوان=Acute jaundice in pregnancy: acute fatty liver or acute viral hepatitis?|صحيفة=Acta Anaesthesiologica Sinica|المجلد=37|العدد=3|صفحات=167–70|سنة=1999|pmid=10609353}}</ref> [[ما قبل الإرجاج|وحالة ما قبل الإرجاج]]<ref name="Riely" /> [[متلازمة هيلب|ومتلازمة هيلب]]<ref name="ACG" /> [[ركود صفراوي|والركود الصفراوي]] داخل الكبد أثناء الحمل<ref name="HinHinKo" /> [[التهاب الكبد بالمناعة الذاتية|والتهاب الكبد المناعي الذاتي]].<ref name="Mjahed" />

=== علم الأمراض ===
إذا كانت هناك حاجة لأخذ خزعة من الكبد لتشخيص الحالة، يجب أن يستقر وضع الأم وأن تُعالج بشكل مناسب لتقليل المضاعفات المرتبطة بالنزف. يمكن إجراء التشخيص عن طريق إجراء المقطع التجميدي الملون بالصبغة الحمراء الزيتية، والتي تظهر التنكس صغير الحويصلات الدهني (أو مجموعات صغيرة من الدهون داخل خلايا الكبد). نادرًا ما يشمل التنكس صغير الحويصلات الدهني المنطقة الأولى من الكبد، وهي المنطقة الأقرب إلى [[شريان كبدي أصلي|الشريان الكبدي]]. على الصبغة ثلاثية الألوان العادية، تعطي [[سيتوبلازم|سيتوبلازما]] خلايا الكبد مظهرًا رغويًا بسبب بروز الدهون. نادرًا ما يُرى النخر. يمكن تحسين التشخيص عن طريق الفحص المجهري الإلكتروني الذي يُستخدم لتأكيد وجود التنكس صغير الحويصلات الدهني، وبشكل خاص الميتوكوندريا العملاقة والمحتويات شبه البلورية.<ref>{{استشهاد بدورية محكمة|مؤلف=Bacq Y|عنوان=Acute fatty liver of pregnancy|صحيفة=Seminars in Perinatology|المجلد=22|العدد=2|صفحات=134–140|سنة=1998|pmid=9638907|doi=10.1016/S0146-0005(98)80045-1}}</ref><ref name="Reyes">{{استشهاد بدورية محكمة|مؤلف=Reyes H|إظهار المؤلفين=3|مؤلف8-الأخير=Meneses|مؤلف7-الأول=H|مؤلف7-الأخير=Rosenberg|مؤلف6-الأول=G|مؤلف6-الأخير=Smok|مؤلف5-الأول=S|مؤلف5-الأخير=Donoso|مؤلف4-الأول=J|مؤلف4-الأخير=Ribalta|مؤلف3=Wainstein A|عنوان=Acute fatty liver of pregnancy: a clinical study of 12 episodes in 11 patients|مؤلف2=Sandoval L|name-list-style=vanc|doi=10.1136/gut.35.1.101|pmc=1374642|pmid=8307428|سنة=1994|صفحات=101–106|العدد=1|المجلد=35|صحيفة=Gut|مؤلف8-الأول=M}}</ref> تشمل أمراض الكبد ذات المظاهر المماثلة متلازمة راي، والتهاب الكبد الناجم عن الأدوية من العوامل السامة للميتوكوندريا، بما في ذلك مثبطات إنزيم النسخ العكسي للنيوكليوزيد المستخدمة لعلاج [[فيروس العوز المناعي البشري|الإيدز]]،<ref>{{استشهاد بدورية محكمة|عدة مؤلفين=Montessori V, Harris M, Montaner JS|عنوان=Hepatotoxicity of nucleoside reverse transcriptase inhibitors|صحيفة=Seminars in Liver Disease|المجلد=23|العدد=2|صفحات=167–172|سنة=2003|pmid=12800069|doi=10.1055/s-2003-39947}}</ref> وحالة نادرة تعرف باسم مرض القيء الجامايكي الذي ينتج عن تناول فاكهة الآقية غير الناضجة.<ref>{{استشهاد بدورية محكمة|عدة مؤلفين=Hautekeete ML, Degott C, Benhamou JP|عنوان=Microvesicular steatosis of the liver|صحيفة=Acta Clinica Belgica|المجلد=45|العدد=5|صفحات=311–26|سنة=1990|pmid=2177300|doi=10.1080/17843286.1990.11718105}}</ref>

== العلاج ==
يُفضل علاج الكبد الدهني الحاد أثناء الحمل في مركز متخصص في [[طب الكبد]] [[طب التوليد|وطب التوليد]] عالي الخطورة وطب الأم والجنين [[طب حديثي الولادة|وطب حديثي الولادة]]. غالبًا ما يتشاور الأطباء الذين يعالجون هذه الحالة مع خبراء زراعة الكبد في الحالات الشديدة. يوصى بالدخول إلى [[وحدة العناية المركزة]].<ref name="HinHinKo" />

يكون العلاج الأولي داعمًا ويشمل إعطاء السوائل الوريدية [[جلوكوز|والغلوكوز]] ومنتجات الدم في الوريد، بما في ذلك [[بلازما متجمدة جديدة|البلازما المتجمدة الجديدة]] والرسابة البردية لتصحيح التخثر المنتشر داخل الأوعية. يجب [[مراقبة قلب الجنين]]. بعد استقرار الأم، عادةً ما تُجرى الترتيبات اللازمة للولادة. قد تحدث الولادة بشكل طبيعي عن طريق المهبل، ولكن في حالات النزف الشديد أو سوء حالة الأم، قد تكون هناك حاجة لإجراء عملية قيصرية.<ref name="HinHinKo" /> في كثير من الأحيان، لا يشخص الكبد الدهني الحاد أثناء الحمل حتى تتعرض الأم والطفل للخطر، لذلك غالبًا ما تكون هناك حاجة لإجراء ولادة قيصرية طارئة.{{بحاجة لمصدر|date=November 2017}}

قد تتطلب مضاعفات الكبد الدهني الحاد أثناء الحمل العلاج بعد الولادة، خاصةً إذا حدث التهاب البنكرياس.<ref name="Pancreas" /> نادرًا ما تكون زراعة الكبد ضرورية لعلاج هذه الحالة، لكنها قد تكون ضرورية للأمهات اللاتي يعانين من تخثر منتشر داخل الأوعية أو تمزق الكبد أو [[اعتلال دماغي|اعتلال دماغي حاد]].<ref>{{استشهاد بدورية محكمة|عدة مؤلفين=Pereira SP, O'Donohue J, Wendon J, Williams R|عنوان=Maternal and perinatal outcome in severe pregnancy-related liver disease|مسار=https://archive.org/details/sim_hepatology_1997-11_26_5/page/1258|صحيفة=Hepatology|المجلد=26|العدد=5|صفحات=1258–1262|سنة=1997|pmid=9362370|doi=10.1002/hep.510260525|doi-access=free}}</ref>

== الوبائية ==
الكبد الدهني الحاد أثناء الحمل هو حالة نادرة وتحدث بنسبة 1/7000 إلى 1/15000 حالة حمل.<ref name="Mjahed" /><ref name="Reyes" /> انخفض معدل الوفيات الناتجة عن الكبد الدهني الحاد أثناء الحمل بشكل ملحوظ إلى 18%، وهو يرتبط الآن بشكل أساسي بالمضاعفات، خاصةً التخثر المنتشر داخل الأوعية والالتهابات.<ref name="HinHinKo" /><ref name="Mjahed" /> بعد الولادة، تتحسن معظم الأمهات، إذ يُزال العامل المسبب لزيادة الأحماض الدهنية. يمكن أن يتكرر المرض في حالات الحمل المستقبلية، باحتمال وراثة 25%؛ لكن المعدل الفعلي أقل.<ref name="Tein" /> انخفض معدل وفيات الأجنة أيضًا بشكل ملحوظ، لكنه مازال موجودًا بنسبة 23%،<ref>{{استشهاد بدورية محكمة|عدة مؤلفين=Fesenmeier MF, Coppage KH, Lambers DS, Barton JR, Sibai BM|عنوان=Acute fatty liver of pregnancy in 3 tertiary care centers|مسار=https://archive.org/details/sim_american-journal-of-obstetrics-and-gynecology_2005-05_192_5/page/1416|صحيفة=American Journal of Obstetrics and Gynecology|المجلد=192|العدد=5|صفحات=1416–1419|سنة=2005|pmid=15902124|doi=10.1016/j.ajog.2004.12.035}}</ref> وقد يكون مرتبطًا بالحاجة إلى الولادة المبكرة.<ref name="HinHinKo" />

== التاريخ ==
وُصف المرض لأول مرة في عام 1940 من قبل إتش. إل. شيهان على أنه «ضمور أصفر حاد» في الكبد، ثم اعتُقد أنه مرتبط بالتسمم المتأخر [[كلوروفورم|بالكلوروفورم]].<ref name="HinHinKo" /><ref name="Sheehan">{{استشهاد بدورية محكمة|مؤلف=Sheehan HL|عنوان=The pathology of acute yellow atrophy and delayed chloroform poisoning|صحيفة=Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Empire|المجلد=47|صفحات=49–62|سنة=1940|doi=10.1111/j.1471-0528.1940.tb14731.x}}</ref>

== انظر أيضًا ==

* [[كبد دهني]]

== مراجع ==
{{مراجع|2}}

{{مصادر طبية|DiseasesDB=32879|ICD10={{ت.د.أ.10|O|26|6|o|20}}|ICD9={{ت.د.أ.9|646.7}}|ICDO=|OMIM=609016|MedlinePlus=|eMedicineSubj=|eMedicineTopic=}}
{{أمراض الجهاز الهضمي}}
{{أمراض الحمل والولادة والنفاس}}
{{اضطرابات أيض الحمض الدهني}}
{{شريط بوابات|طب}}
{{إخلاء مسؤولية طبية}}

[[تصنيف:اضطرابات أيض الحمض الدهني]]
[[تصنيف:اضطرابات جسمية متنحية]]
[[تصنيف:أمراض الكبد]]